L'enfant est il?

Date de naissance

Quel est le lieu de résidence le plus habituel de l'enfant?

Quel est le nom de la maladie de votre enfant

A quel âge les premiers symptômes de la maladie sont ils apparus?

A quel âge le diagnostic de la maladie a t il été établi?

Quelles sont les sources des informations dont vous disposez sur cette maladie?

La Sécurité Sociale vous a-t'elle accordé une prise en charge à 100% des soins nécessités par la maladie de votre enfant (Affection de Longue Durée)?

Tous les médicaments ou produits prescrits par le ou les médecins qui suivent votre enfant sont ils pris en charge par la Sécurité sociale ou par votre mutuelle?

Si non, quels sont les médicaments ou produits non pris en charge en totalité?

Votre enfant a-t-il dû subir, du fait de sa maladie, une ou plusieurs interventions de chirurgie dite esthétique ?

Si oui, cette intervention ou ces interventions ont-elles été prises en charge par la Sécurité Sociale ou par votre mutuelle ?

Parmi les équipements ou matériels particuliers suivants, cochez ceux qui sont nécessaires à votre enfant du fait de sa maladie et précisez s’ils sont pris en charge partiellement ou en totalité par la Sécurité Sociale, votre mutuelle, ou un autre organisme

Avez-vous dû recourir, pour certains de ces matériels à l’une ou plusieurs des sources de financement suivantes (vous pouvez cocher plusieurs cases) ?

En dehors des soins et traitements prescrits par les médecins, indiquez les autres types de soins auxquels vous avez eu recours, du fait de la maladie de votre enfant, et précisez s’ils ont été pris en charge.

A quelle distance de votre domicile, se trouve le centre de soins où est principalement suivi votre enfant pour sa maladie ?

Comment vous rendez-vous dans cet établissement ?

Les frais de transports jusqu’à cet établissement et, le cas échéant, les frais d’hébergement, sont-ils pris en charge ?

Quelle est approximativement la taille de l’agglomération où vous vivez ?

Avez-vous dû changer de logement du fait de la maladie de votre enfant ?

Votre enfant est-il scolarisé ?

Considérez-vous que le coût de la scolarité de votre enfant est plus élevé du fait de sa maladie ?

Si oui, ce surcoût est-il pris en charge par votre mutuelle ou un dispositif d’aide ?

Vous êtes…

Quelle est la composition de votre foyer ?

Quelle est votre situation professionnelle actuelle ?

Quelle est, ou quelle était, votre catégorie socioprofessionnelle ?

Vous-même ou, le cas échéant, l’autre parent de l’enfant, avez-vous dû réduire ou interrompre votre activité professionnelle du fait de la maladie de votre enfant ?

Quel a été, en 2005, le niveau du revenu imposable de votre foyer ?

Votre foyer, ou l’un de ses membres, a-t-il bénéficié, en 2005, de l’une des aides financières suivantes ? (cochez les cases correspondant aux aides reçues)

Eprouvez-vous des difficultés à faire face aux dépenses liées directement ou indirectement à la maladie de votre enfant ?

Avez-vous dû, au cours de l’année 2005, recourir à un prêt pour faire face aux dépenses liées directement ou indirectement à la maladie de votre enfant ?

En moyenne, combien d’heures par semaine consacrez-vous (vous-même ou l’autre parent de l’enfant) aux soins, consultations, visites à l’hôpital etc… nécessités par la maladie de votre enfant ?

En moyenne, combien d’heures par semaine consacrez-vous (vous-même ou l’autre parent de l’enfant) aux formalités et démarches administratives requises pour obtenir les prestations et les aides liées à la maladie de l’enfant ?