Vous (le patient)
  1. Vous êtes…


  2. Date de naissance

  3. Quel est votre lieu de résidence le plus habituel ?







la maladie et son diagnostic
  1. Quel est le nom de votre maladie ?
  2. A quel âge votre maladie s’est elle déclarée ?



  3. Quelles sont les sources des informations dont vous disposez sur cette maladie?







La prise en charge de la maladie
  1. La Sécurité Sociale vous a-t'elle accordé une prise en charge à 100% des soins nécessités par votre maladie (Affection de Longue Durée)?


  2. Tous les médicaments ou produits prescrits par le ou les médecins qui vous suivent sont ils pris en charge par la Sécurité Sociale ou votre mutuelle?



  3. Si non, quels sont les médicaments ou produits non pris en charge en totalité?




  4. Avez-vous dû subir, du fait de votre maladie, une ou plusieurs interventions de chirurgie dite esthétique ?


  5. Si oui, cette intervention ou ces interventions ont-elles été prises en charge par la Sécurité Sociale ou par votre mutuelle ?



  6. Parmi les équipements ou matériels particuliers suivants, cochez ceux qui vous sont nécessaires du fait de votre maladie et précisez s’ils sont pris en charge partiellement ou en totalité par la Sécurité sociale, votre mutuelle, ou un autre organisme
      Nécessaire Prise en charge
    (Sécurité Sociale, mutuelle, ...)
      Totale Partielle Aucune
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
  7. Avez-vous dû recourir, pour certains de ces matériels à l’une ou plusieurs des sources de financement suivantes (vous pouvez cocher plusieurs cases) ?





  8. En dehors des soins et traitements prescrits par les médecins, indiquez les autres types de soins auxquels vous avez eu recours, du fait de la maladie de votre enfant, et précisez s’ils ont été pris en charge.
      Nécessaire Prise en charge
    (Sécurité Sociale, mutuelle, ...)
      Totale Partielle Aucune
         
         
         
         
  9. Avez-vous recours, du fait de votre maladie, à une aide pour effectuer vos tâches ménagères ?





  10. Avez-vous recours, du fait de votre maladie, à une aide pour vous alimenter, faire votre toilette, etc… ?





  11. A quelle distance de votre domicile, se trouve le centre de soins où vous êtes principalement suivi pour votre maladie ?

  12. Comment vous rendez-vous dans cet établissement ?




  13. Les frais de transports jusqu’à cet établissement et, le cas échéant, les frais d’hébergement, sont-ils pris en charge ?
      Prise en charge
    (Sécurité Sociale, mutuelle, ...)
      Totalement Partiellement Pas du tout
         
         
         
  14. Quelle est approximativement la taille de l’agglomération où vous vivez ?





  15. Avez-vous dû changer de logement du fait de votre maladie ?




Votre profession, vos ressources
  1. Quelle est votre situation professionnelle actuelle ?









  2. Quelle est, ou quelle était, votre catégorie socioprofessionnelle ?










  3. Avez-vous dû réduire ou interrompre votre activité professionnelle du fait de votre maladie ?






  4. Quelle est la composition de votre foyer ?



  5. Quel a été, en 2005, le niveau du revenu imposable de votre foyer ?







  6. Votre foyer, ou l’un de ses membres, a-t-il bénéficié, en 2005, de l’une des aides financières suivantes ? (cochez les cases correspondant aux aides reçues)























  7. Eprouvez-vous des difficultés à faire face aux dépenses liées directement ou indirectement à votre maladie ?



  8. Avez-vous dû, au cours de l’année 2005, recourir à un prêt pour faire face aux dépenses liées directement ou indirectement à votre maladie ?




  9. Si vous avez sollicité un prêt auprès d’une banque où d’un établissement similaire, avez-vous obtenu ce prêt ?



  10. En moyenne, combien d’heures par semaine consacrez-vous aux soins, consultations, visites à l’hôpital etc… nécessités par votre maladie ?

  11. 32. En moyenne, combien d’heures par semaine consacrez-vous (vous-même ou les personnes qui vous aident) aux formalités et démarches administratives requises pour obtenir les prestations et les aides liées à votre maladie ?